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Appareil locomoteur
Entorses de la cheville
Cours de l'appareil locomoteur
 
Les entorses de la cheville sont caractérisées sur le plan épidémiologique par la fréquence de leur survenue, puisqu'elles constituent les accidents les plus fréquents de la pathologie sportive de l'adulte, sur le plan physiopathologique par la prédominance de l'atteinte du ligament collatéral latéral (LCL), le mécanisme étant le plus souvent un varus forcé se produisant en équin, et sur le plan sémiologique par une apparente simplicité diagnostique et thérapeutique.
 

En fait, l'évaluation systématique de leur gravité doit s'appuyer sur les données de l'interrogatoire, les signes fonctionnels immédiats et retardés, l'examen clinique avec en particulier la recherche de mouvements anormaux et le bilan radiographique.

Ce diagnostic de gravité est donc un élément essentiel dont découle un traitement adapté. Un défaut de prise en charge peut exposer à une instabilité chronique de la cheville. L'absence de reconnaissance de lésions ostéochondrales, fréquentes dans les entorses graves, peut être source de douleurs chroniques et de raideur séquellaire.

ANATOMIE :

Nous envisagerons successivement :

- les structures ligamentaires.

- les structures ostéo-articulaires.

Structures ligamentaires :

Les ligaments potentiellement lésés sont par ordre décroissant de fréquence:

- le ligament collatéral latéral.

- les structures ligamentaires de voisinage.

- le ligament collatéral médial (LCM).

Ligament collatéral latéral

Le LCL est la structure la plus fréquemment lésée dans les entorses de la cheville. Il est composé de trois faisceaux qui sont, d'avant en arrière:

- le ligament talo-fibulaire antérieur, qui prend son origine sur le bord antérieur de la malléole fibulaire et se termine sur le talus en avant de la malléole latérale. un varus de cheville le met en tension, en particulier si le pied est déjà en équin.

- le ligament calcanéo-fibulaire: ce faisceau moyen s'insère sur la malléole latérale, sous le faisceau précédent et prend son insertion distale sur la face latérale du calcanéus.

- le ligament talo-fibulaire postérieur: solide, il prend naissance au sommet de la malléole latérale et se termine sur le tubercule latéral du processus postérieur du talus.

Structures ligamentaires de voisinage

Certaines structures ligamentaires de voisinage peuvent être lésées lors de ces traumatismes. Il faut retenir essentiellement:

* les ligaments talo-fibulaires distaux antérieur et postérieur, rarement concernés.

* les moyens d'union de l'articulation sous-talienne. outre la capsule articulaire, il faut distinguer:

- le ligament talo-calcanéen latéral, qui s'étend du processus latéral du talus vers le calcanéus.

- un ligament postérieur pendu du tubercule latéral de la face postérieure du talus au calcanéus.

- les ligaments interosseux situés dans le sinus du tarse, particulièrement solides.

Une entorse associée de l'articulation sous-talienne peut se produire essentiellement lors d'une sollicitation en varus, pied en angle droit.

Ligament collatéral médial

Le LCM comporte deux plans:

- un plan profond qui descend à la partie postérieure du corps du talus depuis le sommet de la malléole médiale.

- un plan superficiel, le ligament deltoïde, qui naît sur le bord antérieur de la malléole médiale, s'étend en éventail au-dessus du plan profond pour se terminer sur le bord médial des os du tarse. on lui distingue deux parties, une tibio-talienne postérieure et une tibio-calcanéenne.

Structures ostéo-articulaires :

Nous nous contenterons ici d'un bref rappel anatomique sur les articulations pouvant être concernées par un de ces traumatismes.

Il s'agit au premier chef des articulations tibio-talienne, sous-taliennes, médio-tarsienne, tibio-fibulaires.

Articulation tibio-talienne

Articulation trochléenne, l'articulation tibio-talienne unit la mortaise tibio-talienne au talus.

* Cette mortaise, plus large en avant qu'en arrière, est constituée en haut et dans sa partie médiale par la surface articulaire de l'extrémité inférieure du tibia et de la malléole médiale.

* La surface articulaire supérieure du talus en forme de poulie, plus large en avant qu'en arrière, répond à la surface articulaire de l'extrémité inférieure du tibia, tandis que deux facettes, l'une latérale, l'autre médiale, s'articulent respectivement avec la malléole fibulaire et la malléole médiale.

Ces surfaces articulaires peuvent être le siège de lésions ostéo-articulaires pouvant aller de la simple fissure à une fracture ostéochondrale déplacée nécessitant à elle seule un acte chirurgical. Ces lésions sont d'autant plus fréquentes que l'entorse est sévère.

Articulation sous-talienne

L'articulation sous-talienne se compose en fait de deux articulations:

- l'articulation talo-calcanéenne postérieure qui unit les surfaces articulaires postérieures du calcanéus et du talus, respectivement en forme de segment de cône et creusée en gouttière s'adaptant à la précédente.

- l'articulation talo-calcanéenne antérieure forme en fait une même et seule articulation talo-calcanéo-naviculaire.

Son entorse grave est signée par la lésion du ligament interosseux talo-calcanéen ou ligament en "haie" qui est pour certains auteurs une indication chirurgicale.

Articulation médio-tarsienne

L'interligne médio-tarsien comprend deux articulations:

- l'articulation talo-naviculaire, condylienne, dont les moyens d'union sont une capsule et des ligaments, au nombre de quatre, faisceaux de renforcement de cette dernière.

- l'articulation calcanéo-cuboïdienne.

L'interligne de ces deux articulations est à direction transversale.

Articulations tibio-fibulaires

Les articulations tibio-fibulaires sont au nombre de deux:

* l'articulation tibio-fibulaire supérieure présente une capsule renforcée par deux ligaments antérieur et postérieur. Elle peut être le siège d'entorse voire d'une luxation pouvant imposer sa réduction et sa fixation temporaire.

* l'articulation tibio-fibulaire inférieure, sans surface articulaire revêtue de cartilage. La fibula est unie à ce niveau à la face latérale de l'extrémité inférieure du tibia par deux ligaments tibio-fibulaires antérieur et postérieur et par un ligament interosseux qui s'étend en bas jusqu'aux surfaces articulaires tibiale et fibulaire de l'articulation tibio-tarsienne.

Entorse du ligament collatéral latéral :

Dans les entorses de la cheville, l'atteinte du LCL est nettement prédominante.

Nous choisirons donc d'en développer à la fois les mécanismes lésionnels, les éléments diagnostiques et thérapeutiques et nous envisagerons au chapitre correspondant les éléments à retenir pour les lésions intéressant les autres structures ligamentaires.

MECANISMES LESIONNELS :

Mécanismes de lésions du ligament collatéral latéral :

Le mécanisme le plus souvent en cause dans les entorses de la cheville est un varus forcé se produisant le plus souvent en équin, parfois en angle droit, rarement en talus.

La prédominance de ce mécanisme tient à deux éléments :

- d'une part, une différence de solidité entre les structures ostéo-ligamentaires médiale et latérale de la cheville.

- d'autre part, physiologiquement, des mouvements d'inversion naturellement favorisés par rapport à l'éversion et une supination plus ample que la pronation, ce qui crée une asymétrie naturelle dans la direction et l'amplitude des mouvements de la cheville.

En varus équin, le LCL est très exposé. Le faisceau antérieur est alors seul tendu sur le chevalet représenté par la facette fibulaire de l'os naviculaire. De plus, il existe des éléments stabilisateurs "dynamiques de la cheville" représentés par les muscles courts et longs fibulaires qui, par leur contraction, protègent le LCL. Néanmoins, en fonction de l'importance du stress appliqué à la cheville et de la rapidité de contraction de ces muscles, les ligaments ne bénéficiant plus de cette "protection active" sont alors directement exposés.

Schématiquement, en fonction de l'importance du stress, la "chronologie lésionnelle" est la suivante.

* Le faisceau antérieur "ligament de l'entorse" est toujours lésé en premier.

* La gravité de l'entorse est caractérisée par la propagation des lésions au-delà de ce faisceau.

- La rupture du faisceau antérieur du LCL se fait préférentiellement en plein ligament, celle du ligament calcanéo-fibulaire plutôt à sa partie moyenne, parfois sur son insertion fibulaire.

- A signaler qu'une désinsertion calcanéenne de ce faisceau peut entraîner son positionnement au-dessus des tendons fibulaires et empêcher sa cicatrisation spontanée.

- Enfin, le ligament talo-fibulaire postérieur présente généralement une lésion longitudinale n'entraînant aucune désinsertion, ce qui favorise sa cicatrisation spontanée.

* La capsule de l'articulation talo-crurale peut être intéressée dans le cadre des entorses graves. Elle est le plus souvent lésée à sa partie moyenne, quelquefois à son insertion tibiale. La propagation de ces lésions en avant constitue un facteur de gravité de l'entorse.

Castaing a défini une classification établissant la gravité d'une entorse en fonction du degré d'atteinte du LCL.

Conséquences d'une entorse du ligament collatéral latéral :

La rupture ligamentaire se traduit par des mouvements anormaux qu'il faudra rechercher dans les plans sagittal et frontal, le plus souvent à distance du traumatisme compte tenu des difficultés de mise en évidence dans un contexte algique.

Instabilité frontale

L'instabilité frontale se traduit par un bâillement externe de l'articulation talo-crurale lors de la mise en varus de la cheville.

Retrouvé uniquement en équin lorsque l'atteinte du faisceau antérieur est isolée, s'il persiste également en angle droit, ce bâillement signe alors une atteinte des faisceaux moyen et/ou postérieur.

L'importance du bâillement dépend uniquement du nombre de faisceaux lésés. A la radiographie, ce bâillement se traduira par un diastasis tibio-talien quantifié en degrés.

Instabilité horizontale ou sagittale

L'instabilité horizontale ou sagittale se traduit par une translation antérieure du talus. Cette translation sera:

- antérieure pure, s'il existe une lésion du faisceau antérieur et de la partie antérieure du LCM.

- obtenue uniquement lorsque le pied est en rotation interne si le LCM est intact.

Le LCM sert alors de charnière aux mouvements.

Là encore, l'amplitude de cette translation augmente avec le nombre de faisceaux rompus. A la radiographie, ce mouvement anormal se traduit par un tiroir antérieur mesuré en millimètres.

DIAGNOSTIC :

Les éléments du recueil clinique suffisent le plus souvent au diagnostic d'entorse du LCL et à l'évaluation de sa gravité.

Cette démarche diagnostique comprend les étapes suivantes:

- l'interrogatoire, qui reste essentiel.

- l'examen clinique, qui s'attachera principalement à mettre en évidence des mouvements anormaux dans les plans frontal et sagittal.

- le bilan radiographique aura pour but essentiel de confirmer la gravité de l'entorse, d'éliminer des lésions associées, fréquentes dans ce cas et de quantifier les laxités. Il sera effectué de manière non systématique, son utilité étant définie à partir des critères d'Ottawa énoncés plus loin.

Diagnostic clinique :

Interrogatoire

L'anamnèse demeure une étape essentielle du diagnostic et doit rechercher :

* le mécanisme lésionnel qui sera le plus souvent un varus équin forcé ou un varus isolé forcé.

* les circonstances de survenue du traumatisme allant du simple faux pas à l'accident sportif. Signalons que les accidents du travail et les accidents de la voie publique sont pourvoyeurs de lésions en règle générale plus fréquemment sévères.

* les caractéristiques de la douleur initiale, évoluant théoriquement en trois phases comportant une phase algique, aiguë, un intervalle libre de 2 à 3 heures, puis l'installation d'un fond douloureux permanent. Dans les faits, cette douleur initiale est très variable, sans véritable parallélisme anatomoclinique. En revanche, une douleur insomniante la nuit suivant le premier traumatisme est un bon critère de gravité.

* le degré de l'impotence fonctionnelle. Là encore le parallélisme anatomoclinique n'est pas respecté et ce critère n'est pas fiable concernant l'évaluation de la gravité. Seuls les éléments de la phase initiale, l'appui douloureux et la boiterie fréquente, semblent être constants.

* la notion de craquement ou d'une sensation douloureuse de déchirure sont des éléments péjoratifs à rechercher constamment.

* la recherche d'un "œuf de pigeon" post-traumatique immédiat. Cette tuméfaction pré-malléolaire et sous-malléolaire disparaît en 3 à 4 heures, noyée dans l'œdème post-traumatique. Ce signe, essentiellement d'anamnèse, traduit la gravité de l'entorse et impose un bilan radiographique.

* on pourra également rechercher à l'interrogatoire des signes moins contributifs concernant l'évaluation de la gravité de l'entorse comme:

- l'apparition d'une ecchymose et sa diffusion, de valeur essentiellement localisatrice.

- l'importance du gonflement articulaire.

Examen clinique

Les signes que l'on pourra enregistrer lors de cet examen seront fonction de la précocité de ce dernier.

* Dans les suites immédiates du traumatisme, on pourra retrouver:

- le signe de la coquille d'œuf de Roberte-Jaspar correspondant à l'hématome en œuf de pigeon précédemment décrit.

- le signe de Clayton, correspondant à la visualisation d'un sillon apparaissant entre le talus et la fibula lorsque le pied est porté en varus équin. Ce signe est difficile à rechercher chez un patient algique en phase initiale.

* En général, l'examen est le plus souvent conduit à distance du traumatisme. En pratique, les deux tableaux les plus souvent rencontrés sont:

- une cheville très œdématiée, très algique, cas où il convient d'effectuer un bilan radiographique standard pour éliminer une lésion osseuse avant de conduire l'examen clinique.

- une cheville peu symptomatique, facilement examinable.

L'examen devra être, dans tous les cas, conduit de manière systématique, comportant:

* une inspection recherchant:

- une attitude anormale en varo-équinisme sur un patient aux muscles relâchés, jambe pendante.

- un gonflement des culs-de-sac périarticulaires ou diffus et une ecchymose.

* la palpation recherchera un épanchement au niveau des culs-de-sac antérieur et postéro-latéral.

* le temps essentiel de cet examen clinique est l'étude des mouvements articulaires, conduite en modes actif et passif, à la recherche d'une limitation de la mobilité dans chaque secteur de mobilité des différentes articulations en cause, traduite par une diminution des amplitudes articulaires, et de mouvements anormaux dans le plan frontal et sagittal. On testera successivement:

- l'articulation tibio-fibulaire inférieure.

- l'articulation tibio-talienne.

- l'articulation sous-talienne.

- l'articulation calcanéo-cuboïdienne.

- l'articulation talo-naviculaire.

- l'articulation cuboïdo-métatarsienne.

- l'articulation tibio-fibulaire supérieure.

* la recherche des mouvements anormaux est un temps essentiel de cet examen, puisqu'ils traduisent une mobilité anormale du talus dans la mortaise tibio-fibulaire. Leurs constatations permettent à elles seules d'affirmer la rupture ligamentaire. On recherchera:

- dans le plan frontal, un bâillement tibio-talien, qui se traduit par l'augmentation du varus de l'arrière-pied par rapport au côté sain, et la perception d'un sillon fibulo-talien, le pied étant en inversion, et un ballottement ou choc talien. le pied porté en flexion plantaire, on subluxera le talus en dedans et on le ramènera à sa position initiale. La butée du talus contre la face médiale de la malléole fibulaire sera perçue comme un choc. Ce signe semble être un excellent indicateur d'une instabilité dans le plan frontal.

- dans le plan sagittal, un tiroir talien antérieur qui traduit l'instabilité antéro-postérieure. Plusieurs manœuvres sont décrites pour rechercher ce signe, le but commun étant de provoquer l'avancée du pied par rapport au segment jambier ou le recul de la jambe par rapport au pied. Dans le cadre d'entorse fraîche, seule la recherche du tiroir antérieur reste possible.

Dans tous les cas, la suspicion à l'interrogatoire de lésions anatomiques graves impose de faire précéder la recherche de mouvements anormaux par une radiographie standard permettant d'éliminer au préalable toute lésion osseuse associée.

*la recherche de points douloureux avec six points douloureux classiques qui seront recherchés systématiquement.

Lorsque l'examen est conduit chez un patient plus tardivement, le bilan radiographique est essentiel pour déterminer la gravité d'une entorse.

Bilan paraclinique :

Le bilan radiographique correspond à l'essentiel du bilan paraclinique.

L'arthrographie opaque par voie antéro-interne est un examen qui ne présente un intérêt qu'en cas d'opacification de la gaine des muscles fibulaires signant la rupture du faisceau moyen du LCL. La recherche d'une extravasation comporte un nombre non négligeable de faux positifs et explique la faible place de cet examen dans le bilan des entorses de la cheville.

Le bilan radiographique sera contributif si on sait répondre à plusieurs questions avant de l'effectuer.

* Doit-on effectuer systématiquement des radiographies de la cheville en présence d'une entorse? Les critères d'Ottawa permettraient d'éviter 30% des radiographies inutiles lors du bilan initial. En effet, on pratiquera les clichés standards dès lors que l'on retrouvera l'un des critères suivants:

- une douleur à la palpation osseuse du bord postérieur de l'une des deux malléoles (sur 6cm de hauteur).

une douleur à la palpation de l'os naviculaire ou de la base du5è métatarsien.

- une impossibilité de se mettre en appui, de faire quatre pas juste après le traumatisme.

- un âge supérieur à 55 ans.