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Appareil locomoteur
Fractures des os du carpe
Cours de l'appareil locomoteur
 


 

Introduction :

Parmi les huit os du carpe, le scaphoïde est de loin celui qui est le plus souvent fracturé, les fractures des autres os, en dehors du triquetrum, étant beaucoup plus rares.

Malgré une meilleure connaissance de ces lésions et l’amélioration croissante des procédés d’imagerie, ces fractures sont encore souvent de nos jours découvertes et traitées avec retard.

Cela tient à divers facteurs.

D’abord, il s’agit de petits os de forme très variable dont les fractures sont le plus souvent pas ou peu déplacées.

Ensuite, la régression souvent rapide des douleurs ou l’association fréquente à des fractures plus parlantes (radius, métacarpiens) peuvent abuser le praticien.

Il est pourtant essentiel de faire un diagnostic précoce et de dépister les lésions ligamentaires associées, sous peine de compromettre le pronostic fonctionnel.

Les os du carpe, recouverts pour l’essentiel de cartilage, ont une consolidation endostée qui impose une parfaite réduction fracturaire pour maintenir une surface de contact maximale du foyer de fracture et conserver une surface de glissement articulaire congruente.

Ces impératifs, associés à l’amélioration des techniques, ont augmenté la fréquence des traitements chirurgicaux, ce qui ne doit pas cependant faire oublier les vertus du traitement orthopédique qui reste simple, efficace et beaucoup moins iatrogène, restant ainsi le choix prioritaire pour les fractures non déplacées.

Généralités :

A - VASCULARISATION :

Pour les os du carpe, Gelberman et Gross ont décrit trois types de réseaux vasculaires intraosseux.

– Type I : la vascularisation de l’ensemble de l’os est assurée par une artère unique ou dominante.

C’est l’aspect que l’on rencontre de façon constante au scaphoïde et au capitatum, et seulement dans 8 % des cas au lunatum.

Ainsi, lorsque le trait de fracture siège à la partie terminale du pédicule vasculaire, comme dans le cas des fractures polaires (variété I) du scaphoïde, le risque de survenue d’un retard ou d’un échec de la consolidation, voire d’une ostéonécrose de l’ensemble du fragment, est très grand.

– Type II : il existe au moins deux artères, mais comme elles ne présentent pas d’anastomose entre elles, le risque de complication vasculaire n’est pas nul.

– Type III : le réseau vasculaire est riche et comporte des pédicules multiples et largement anastomosés entre eux.

Le risque de complication vasculaire est quasiment nul.

B - DIAGNOSTIC :

L’interrogatoire et l’examen clinique permettent seulement d’orienter l’examen radiographique.

Ainsi, en cas de douleur de la tabatière anatomique, le diagnostic de fracture du scaphoïde doit être envisagé jusqu’à preuve du contraire.

1- Examen radiographique de première intention :

Devant tout traumatisme du carpe, il faut explorer avec minutie la zone vulnérable du carpe.

Elle s’étend entre le petit arc (espace périlunarien distal) et le grand arc (situé dans la partie proximale des os jouxtant l’espace périlunarien).

Elle comporte la colonne latérale du carpe avec le scaphoïde et le trapèze, la partie proximale des deux os médiaux de la deuxième rangée des os du carpe (tiers proximal du capitatum et de l’hamatum), ainsi que la partie latérale juxtalunarienne du triquetrum.

Les clichés standards de face et de profil sont indispensables pour préciser les rapports des os du carpe en cas de traumatisme articulaire (entorse, subluxation ou luxation).

Dans le cadre des fractures, ils donnent une vue étalée sans superposition des os de la colonne centrale, c’est-à-dire le capitatum et le lunatum.

Les clichés de trois quarts radial et ulnaire donnent une vue étalée respectivement à la colonne latérale (scaphoïde et trapèze) et médiale (triquetrum et hamatum).

Dans la grande majorité des cas, ces clichés sont suffisants pour faire le diagnostic de fracture.

2- Explorations complémentaires

* Incidences spécifiques :

Il s’agit d’incidences permettant de dégager la globalité ou une partie d’un os du carpe dont l’image radiographique est suspecte sur les clichés standards.

* Clichés dynamiques :

Ils sont très utiles dans le cas de fractures non déplacées du scaphoïde ou du capitatum dont l’image radiographique est douteuse.

L’apparition d’un écart du trait permet de confirmer formellement la fracture.

Nous n’avons jamais eu à déplorer de complications.

* Scintigraphie :

Elle permet de faire dès la vingt-quatrième heure le diagnostic de fracture lorsque les radiographies sont normales.

Elle donne en plus des informations sur le siège de la fracture et sur son ancienneté.

Cela peut avoir dans certains cas un grand intérêt médicolégal, l’absence d’anomalie permettant d’éliminer formellement une fracture.

* Tomodensitométrie :

Elle permet de préciser une image radiographique douteuse ou de révéler des fractures méconnues.

Si l’arthroscanner est très intéressant en cas de lésion ligamentaire, il s’avère également utile en cas de fracture.

En cas de lésions anciennes, il permet d’apprécier les remaniements intracarpiens et tout particulièrement l’existence d’arthrose.

* Imagerie par résonance magnétique (IRM) :

Elle n’a sa place que si l’on veut éventuellement apprécier la vitalité d’un fragment.

* Arthroscopie :

C’est le meilleur examen pour confirmer l’existence d’une éventuelle lésion ligamentaire ou mettre en évidence des lésions d’arthrose débutante.

C - ASPECTS DU TRAITEMENT CHIRURGICAL :

Le brochage classique garde son intérêt du fait de sa simplicité.

Le vissage, de réalisation plus difficile, permet, dans la mesure où le montage est parfait, d’éviter l’immobilisation.

L’utilisation d’une vis creuse facilite l’intervention en permettant de mettre en place au préalable une broche guide.

Ce procédé tend ainsi à devenir le procédé de choix, les agrafes et la plaque vissée étant d’utilisation plus rare.

Fractures du scaphoïde carpien :

La situation intermédiaire du scaphoïde carpien entre la première et la deuxième rangée, assurant le rôle de verrou externe de l’articulation médiocarpienne selon Destot, explique en partie sa grande susceptibilité aux traumatismes.

La vascularisation du scaphoïde appartenant au groupe I de Gelberman permet de comprendre les difficultés de consolidation des fractures proximales de cet os.

A - MÉCANISME DE SURVENUE DE LA FRACTURE :

Il s’agit avant tout d’un mécanisme indirect.

Deux situations sont possibles :

– la compression appuyée, qui est la fermeture de la courbure sagittale du scaphoïde carpien ; ce mécanisme est réalisé lors d’une chute sur le poignet en extension ; l’extrémité inférieure du radius appuie sur la partie proximale du scaphoïde dont la partie distale repose sur le sol et fait contre-appui ;

– la traction, qui est l’ouverture de la courbure sagittale du scaphoïde ; ce mécanisme résulte de la combinaison de mouvements d’extension, d’inclinaison ulnaire et aussi de cisaillement comme le souligne Dickson ; lors de l’exploration radiographique dynamique des fractures, on peut mettre en évidence l’existence d’une pronation du fragment distal par rapport au fragment proximal.

B - ANATOMOPATHOLOGIE :

1- Classification de Herbert :

En 1954, Trojan a défini schématiquement trois segments, proximal, moyen et distal, au scaphoïde, avec des limites imprécises.

À chaque segment, il est possible d’observer trois types de trait de fracture caractérisés par leur direction : transversal, il est perpendiculaire à l’axe du scaphoïde ; horizontal oblique, il se rapproche de l’horizontale ; vertical oblique, il se rapproche du grand axe de l’os.

Il existe ainsi, du moins en théorie, neuf variétés de fractures.

Herbert, en combinant ces données topographiques à la stabilité des fragments et au stade évolutif du foyer de fracture, a défini quatre groupes de lésions :

– groupe A : correspond aux fractures stables, à savoir essentiellement :

– A1 : fractures partielles du pôle distal ;

– A2 : fractures incomplètes du corps ;

– groupe B : correspond aux fractures récentes instables ; ll s’agit des variétés :

– B1 : verticales obliques ;

– B2 : fractures complètes du corps ;

– B3 : fractures du pôle proximal ;

– B4 : fractures très déplacées associées aux luxations périlunaires ;

– groupe C : correspond aux retards de consolidation ;

– groupe D : constitué des pseudarthroses, comportant deux variétés :

– D1 : pseudarthrose fibreuse ; – D2 : pseudarthrose.

2- Notre classification :

Elle comporte une analyse précise de la topographie du trait de fracture et de l’état évolutif du foyer.

* Topographie du trait de fracture : types de fractures

Nous n’envisageons ici que la description des types de trait de fractures sur le cliché de face, poing fermé (incidence de Trojan).

– Type I : fractures polaires.

C’est la variété la plus proximale. Le trait débute au bord externe, à la jonction du tiers proximal et des deux tiers distaux de la surface articulaire radiale.

De là, il se dirige oblique en bas et en dedans, vers l’angle supéro-interne.

– Type II : fractures corporéales hautes.

Le trait naît au milieu de la surface radiale, puis il descend oblique en bas, de dehors en dedans, pour se terminer à la jonction du tiers supérieur et des deux tiers inférieurs de la ligne de maximum de densité.

– Type III : fractures corporéales basses.

Le trait naît au-dessus du tubercule externe et se dirige oblique de haut en bas et de dehors en dedans, vers le milieu de la ligne de maximum de densité interne.

– Type IV : fractures transtubérositaires.

Le trait naît à la tubérosité radiale et se dirige oblique en haut et en dedans, vers le milieu de la ligne de maximum de densité. Vu son siège distal, il est souvent visible sur le cliché de profil.

Le déplacement est plus démonstratif sur le cliché en oblique radiale.

C’est également dans cette variété que nous avons pu retrouver une comminution dans le trait ou l’existence d’un troisième fragment triangulaire à base externe bien visible sur le cliché de face.

Il transforme le trait linéaire en un « Y ». C’est à ce niveau que nous avons pu rencontrer quelques rares fractures incomplètes.

Le trait ne réalise alors qu’une simple rupture de la ligne de maximum de densité.

– Type V : fractures du pied.

Le trait naît au-dessus de l’angle inféroexterne et se dirige obliquement de bas en haut et de dehors en dedans, pour se terminer à la ligne de maximum de densité interne.

– Type VI : fractures du tubercule distal.

Il existe trois types différents selon l’importance du fragment : A, B, C.

* Méthodologie pratique pour déterminer le type de la fracture :

Les repères anatomoradiographiques essentiels sont : en dehors, la tubérosité latérale ; en dedans, la ligne de maximum de densité.

– Si le trait passe en dehors au niveau de la tubérosité latérale, il s’agit d’une fracture transtubérositaire ou type IV.

– Si le trait est en dessous, il s’agit de fracture du pied ou du type V.

– Si le trait est au-dessus, on est dans le cas des fractures corporéales ou polaires.

– Si le trait est très haut situé et aboutit en dedans de la jonction de la surface scapholunaire et de la ligne de maximum de densité, il s’agit de la fracture polaire ou type I.

– Dans les autres cas :

– si le trait est proche de la tubérosité, il s’agit d’une fracture corporéale basse ou type III ;

– si le trait est plus haut, en dessous du niveau du trait de la fracture polaire, il s’agit d’une fracture corporéale haute ou type II.

* Aspect du foyer de fracture : stades

En fonction de l’ancienneté de la fracture et de l’éventualité d’un déplacement, il existe ainsi trois stades de fractures.

– Stade I : fractures récentes non déplacées.

Le délai de découverte est inférieur à 6 semaines.

– Stade II : fractures anciennes non déplacées.

Le délai de découverte est compris entre 6 semaines et moins de 1 an environ.

Il existe dans ce cas des remaniements du trait de fracture.

En effet, après le dixième jour on voit apparaître une décalcification du trait ; ce fait est d’ailleurs mis à profit pour faire le diagnostic des fractures.

Au-delà de la sixième semaine, ce processus aboutit au remplacement du trait de fracture par une géode de résorption.

Ce phénomène étant surtout net dans les variétés III et IV.

Il ne s’agit pas d’une pseudarthrose.

La consolidation du foyer peut encore être obtenue par le traitement orthopédique dans la mesure où il n’existe pas de déplacement.

Il ne faut bien sûr pas confondre cet aspect géodique du trait de fracture avec les géodes d’hyperpression que l’on peut voir en cas de pseudarthrose évoluée.

Il s’agit alors de géodes de petite taille et multiples prédominant au fragment proximal.

On retrouve aussi, dans ce cas, une densification importante du trait et parfois déjà des signes d’arthrose.

– Stade III : fractures récentes ou anciennes déplacées.

En dehors des cas de luxation, le déplacement est pratiquement toujours identique pour chaque type de fracture.

Il existe en revanche de grandes différences d’un type de fracture à l’autre.

On considère comme déplacées les fractures ayant :

– un écart interfragmentaire d’au moins 1 mm ;

– un décalage du trait de plus de 1 mm sur une seule des trois incidences habituelles ;

– une modification d’au moins 15° de l’angle intraosseux du scaphoïde ;

– un décalage des travées osseuses comme cela se fait au col fémoral ; il faut néanmoins souligner que cette analyse est difficilement réalisable en pratique courante.

Les fractures déplacées ont un risque accru de pseudarthrose et d’ostéonécrose.

3- Lésions ligamentaires associées :

Contrairement aux données expérimentales de Mayfield, la fracture du scaphoïde est rarement associée à une lésion ligamentaire en pratique courante.

Néanmoins, en cas d’écart interfragmentaire important (environ 2 mm), il faut savoir penser à rechercher l’existence d’une lésion du ligament scapholunaire.

À ce propos, il ne faut pas confondre une désaxation intracarpienne, que l’on peut constater en cas de pseudarthrose évoluée, avec une lésion du ligament scapholunaire.

Il existe certes dans les deux cas des modifications importantes de l’angle scapholunaire ou radiolunaire, mais, dans le cas des désaxations, l’anomalie ne résulte pas d’une lésion ligamentaire mais d’une perte de substance osseuse.

C - ÉTUDE CLINIQUE :

1- Signes fonctionnels :

Très souvent, ces lésions sont négligées par le malade ou sousestimées par le clinicien.

Parfois, le tableau peut être évocateur avec l’existence d’une douleur dans la tabatière anatomique.

Ce fait prend encore plus de valeur lorsque le patient montre sa douleur en enserrant le bord radial du poignet, au niveau scaphoïde, entre le pouce et l’index.

2- Examen clinique :

Il est rare d’être en présence d’une déformation importante du poignet même en cas de luxation-fracture.

Le réveil d’une douleur par la pression directe de la tabatière anatomique ou par des manoeuvres de sollicitation indirectes du foyer de fracture, en exerçant soit une traction ou une compression axiale, soit une rotation associée à de la compression (grinding test) de la colonne du pouce, tout en étant évocateur, n’a